<< BACK ［1］［2］［3］［4］ ［3］個人情報名（情報データベース名）と情報を取得する項目 診療録 医師法施行規則第23条で定められた以下の項目 （１） 診療を受けた者の基本情報（氏名、性別、年齢及び生年月日）、住所 （２） 病名及び主要症状 （３） 治療方法（処方及び処置） （４） 診療の年月日 保険医療機関及び保険医療養担当規則第22条で定められた以下の項目 （５） 診療終了年月日 （６） 保険者番号、被保険者証の記号・番号・有効期限 （７） 被保険者の氏名・資格取得年月日 （８） 保険者の名所・所在地 処方箋 医療法第21条及び保険医療機関及び保険医療養担当規則第23条に基づいた以下の項目 （１） 診療を受けた者の基本情報 （２） 保険者番号、被保険者証の記号・番号 （３） 処方薬 （４） 服用方法 （５） 発行年月日 （６） 使用期間 （７） 患者の住所（麻薬処方箋の場合） 投薬指導記録 （１） 診療を受けた者の基本情報 （２） 指導方法、指導記録 （３） 診断名 （４） 家族歴 （５） 主訴 （６） 入院時の状態・治療方針 手術記録 （１） 診療を受けた者の基本情報 （２） 手術の年月日 （３） 術前処置 （４） 麻酔の種類、麻酔薬名、麻酔名 （５） 術式、術者、手術開始時間と終了時間、追加術式 （６） 出血量、輸血量 （７） 術前、術中、術後所見 （８） 切除標本の病理組織所見、術後診断 看護記録 （１） 診療を受けた者の基本情報、住所、連絡先、入退院年月 （２） 看護診断記録（患者の状態及び看護経過の記録） （３） 熱方表（体温表） （４） 看護計画表 検査所見記録 （１） 診療を受けた者の基本情報 （２） 検体採取日、検査日 （３） 熱方表（体温表）専門医によって診断された報告書 （４） 専任の検査技師によって撮られた記録 照射録 診療放射線技師法第28条に基ずく以下の項目 （１） 照射を受けた患者の基本情報 （２） 照射年月、方法 エックス線画像等 （１） 診療を受けた者の基本情報 （２） 撮影年月日、時間 （３） 依頼科 栄養指導記録 （１） 診療を受けた者の基本情報 （２） 指導内容 （３） 病名 （４） その他患者の傷病に関わる情報 紹介状及び診療情報提供書 （１） 診療を受けた者の基本情報 （２） 指導内容 （３） 病名 （４） その他患者の傷病に関わる情報 退院した患者にかかる入院期間中の診療経過の要約（サマリー） （１） 診療を受けた者の基本情報、住所 （２） 最終診断名 （３） 入退院年月日 （４） 入退院経路 （５） 術式名 診療報酬明細書 （１） 診療を受けた者の基本情報 （２） 病名 （３） 入退院年月日 （４） 診療年月日 （５） 保険者番号、被保険者証の記号・番号 （６） 診療録に沿った診療行為等 ［1］［2］［3］［4］